子宮頸がん（HPV）ワクチン償還払いについて

　子宮頸がん（HPV）ワクチンの接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した接種費用の償還払いを行います。償還払いを希望する方は以下の項目を確認し、申請期間内に申請してください。

 

対象者

次の１～４すべてに該当する方

１．令和４年４月１日時点において睦沢町に住民登録のある方

２．平成９年４月２日から平成１７年４月１日生まれの女性

３．定期接種期間内において３回接種を完了していない方

４．定期接種期間内を過ぎて令和４年３月３１日までに自費で接種した方

 

申請期間

令和４年１０月１日～令和７年３月３１日まで

 

償還額

接種費用の支払が証明できる書類の提出の有無により、以下の額を助成します。

※接種費用に含まれないもの（交通費、書類発行手数料等）は助成対象外です。

償　　還　　額
書類の提出：有	接種費用の実費相当額
書類の提出：無	申請年度ごとに、茂原市長生郡医師会の定める定期接種基準額 ※予診のみを受けた方の場合は助成対象外

 

申請方法

以下の書類を揃えて、福祉課子育て推進班窓口または郵送にて申請してください。

①ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書

　※窓口で記入していただくか、上記よりダウンロードしてください。

②領収書及び明細書、支払証明書等の接種費用のわかるもの（原本）

　※接種年月日、ワクチン名、ワクチンごとの料金、医療機関名が記載されているもの

③接種記録が確認できる書類

　※母子健康手帳の記録、予防接種済証、接種済の記載がある予診票等、ワクチンメーカーが発行している接種　記録カードの記録（医療機関で記入しているもの）の写し

　※接種記録が確認できる書類が紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を代わりにご提出ください。証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。

④申請者と被接種者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（コピー可）

　※申請時住所記載の運転免許証、健康保険証（両面）、住民票などいずれかひとつ

⑤申請者または被接種者の振込口座の通帳またはキャッシュカードのコピー