○睦沢町介護保険条例施行規則

平成12年3月31日

規則第2号

目次

第1章 総則(第1条)

第2章 資格管理(第2条―第9条)

第3章 要介護認定(第10条―第18条の2)

第4章 給付(第19条―第37条)

第5章 賦課・収納(第38条―第47条)

第6章 滞納(第48条―第55条)

第7章 雑則(第56条)

附則

第1章 総則

(趣旨)

第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下「施行令」という。)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)及び睦沢町介護保険条例(平成12年睦沢町条例第5号。以下「条例」という。)の施行に関し、別に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。

第2章 資格管理

(届書等の様式)

第2条 施行規則に規定する次の各号に掲げる届書等は、当該各号に定める様式によるものとする。

(1) 施行規則第23条、第24条第2項及び第3項並びに第29条から第32条までの規定による届書 様式第1号

(2) 施行規則第25条第1項及び第2項の規定による届書 様式第2号

(3) 施行規則第26条第2項の規定による申請書 様式第3号

(4) 施行規則第27条第1項の規定による申請書 様式第4号

2 町長は、前項第1号及び第2号の届書について、被保険者が施行規則に定める届出期間を著しく経過して届出をしたときは、様式第5号の理由書を当該届出の際に提出させることができる。

(被保険者証の再交付)

第3条 施行規則第27条第1項の規定による申請に基づき交付する被保険者証の第1面上部には、「再」と押印するものとする。

第4条 削除

(被保険者証の検認)

第5条 法施行規則第28条第1項の規定に基づく被保険者証の検認は、町長が必要があると認めたときに、その都度、検認を行うものとする。

2 検認は、被保険者証に別表による表示をして行う。

第6条 被保険者証の検認は、期日その他必要な事項を告示して行うものとする。

2 やむを得ない事由により前項の告示により指定された期日までに被保険者証の提出ができない者は、その事由を記した文書を指定された期日までに町長に提出しなければならない。

(無効の被保険者証等の通知)

第7条 町長は、町に返還されていない無効の被保険者証又は資格者証(暫定被保険者証)がある場合は、当該被保険者証又は資格者証(暫定被保険者証)の記号番号等を関係する指定居宅サービス事業者、指定居宅介護支援事業者又は介護保険施設に通知するものとする。

(住所地特例対象施設の届出義務)

第8条 住所地特例対象施設は、法第13条第1項又は第2項の規定の適用を受けている被保険者が入所している場合は、当該被保険者に係る異動について、様式第6号により町長へ届け出なければならない。

第9条 第2条から前条までのほか、資格管理について必要な文書の様式は、次の表のとおりとする。

文書の種類

様式

介護保険被保険者資格職権処理調査票

様式第7号

介護保険他市町村住所地特例者連絡票

様式第8号

介護保険住所地特例対象施設変更通知書

様式第9号

介護保険住所地特例対象施設退所(居)通知書

様式第10号

介護保険住所地特例対象施設入所(居)者名簿

様式第11号

介護保険他市町村住所地特例者名簿

様式第12号

介護保険住所地特例被保険者台帳

様式第13号

第3章 要介護認定

(要介護認定等の申請)

第10条 要介護認定等を受けようとする被保険者は、法第27条第1項、第28条第2項、第32条第1項及び第33条第2項の規定により申請する申請書は、様式第14号によるものとする。

(要介護認定等申請の取下げ)

第10条の2 前条に規定する申請を取下げする場合の届出は、様式第14号の2によるものとする。

(要介護状態区分等の変更の申請)

第11条 要介護状態区分等を変更しようとする被保険者は、法第29条第1項及び第33条の2第1項の規定により申請する申請書は、様式第15号によるものとする。

(要介護状態区分等変更申請の取下げ)

第11条の2 前条に規定する申請を取下げする場合の届出は、様式第15号の2によるものとする。

(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請)

第12条 指定を受けた介護給付等対象サービスの種類を変更しようとする被保険者は、法第37条第2項の規定により申請する申請書は、様式第16号によるものとする。

(訪問調査の依頼)

第13条 町長が、法第27条第2項に規定する他市町村へ調査を嘱託する様式は、様式第17号の1によるものとする。

2 町長が、法第24条の2第1項に規定する指定市町村事務受託法人に調査を委託する様式は、様式第17号の2によるものとする。

(主治医意見書の依頼)

第14条 町長が、法第27条第3項本文に規定する主治の医師へ意見書の提出を依頼する様式は、様式第18号によるものとする。

(診断命令)

第15条 法第27条第3項ただし書の規定による命令は、様式第19号により行うものとする。

(要介護認定等の通知)

第16条 法第27条第7項(第28条第4項及び第31条第2項の規定により準用される場合も含む。)、第9項及び第11項、第32条第6項(第33条第4項及び第34条第2項の規定により準用される場合も含む。)及び第8項並びに第35条第2項及び第4項の通知は、様式第20号から第23号によるものとする。

(申請による要介護認定等の取消し)

第16条の2 申請により要介護認定等の取消しする場合の申請は、様式第23号の2によるものとする。

(介護給付等対象サービスの種類の指定の通知)

第17条 法第37条第5項の通知は、様式第24号により行うものとする。

(要介護状態の区分の変更の通知)

第18条 法第29条第2項及び第30条第2項において準用する第27条第7項の通知は、様式第25号によるものとする。

(居宅サービス計画等作成依頼の届出)

第18条の2 施行規則第77条第1項の規定による届出書は、様式第25号の2によるものとする。

2 施行規則第95条の2第1項の規定による届出書及び法第115条の45第1項第1号ニの規定による第1号介護予防支援事業を受けようとする場合の届出書は、様式第25号の3によるものとする。

3 施行規則第65条の4第2号及び第85条の2第2号の規定による届出書は、様式第25号の4によるものとする。

第4章 給付

(特例居宅介護サービス費の額)

第19条 法第42条第3項に規定する特例居宅介護サービス費の額は、当該居宅サービスについて法第41条第4項各号の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該居宅サービスに要した費用(法第8条第7項に規定する通所介護及び同条第8項に規定する通所リハビリテーション(以下「通所介護等」という。)に要した費用については、施行規則第61条第1号イからニまでに該当する経費を除き、法第8条第9項に規定する短期入所生活介護及び同条第10項に規定する短期入所療養介護(以下「短期入所生活介護等」という。)に要した費用については、施行規則第61条第2号イからニまでに該当する経費を除き、法第8条第18項に規定する認知症対応型共同生活介護に要した費用については、施行規則第61条第3号イからニまでに該当する経費を除き、法第8条第11項に規定する特定施設入所者生活介護(以下「特定施設入所者生活介護」という。)に要した費用については、施行規則第61条第4号イ及びロに該当する経費を除く。)の額を超えるときは、当該現に居宅サービスに要した費用の額とする。)の100分の90又は100分の80に相当する額とする。

2 法第51条の3第1項の特例特定入所者介護サービス費の額は、法第51条の2第2項に規定する額とする。

(特例居宅介護サービス計画費の額)

第20条 法第47条第2項に規定する特例居宅介護サービス計画費の額は、当該居宅介護支援について法第46条第2項の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該居宅支援に要した費用の額を超えるときは、当該現に居宅介護支援に要した費用の額とする。)とする。

(特例施設介護サービス費の額)

第21条 法第49条第2項に規定する特例施設介護サービス費の額は、第1号に規定する額とする。

(1) 当該施設サービスについて第48条第2項の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該施設サービスに要した費用(施行規則第79条第1号から第4号に該当する経費を除く。)の額を超えるときは、当該現に施設サービスに要した費用の額とする。)の100分の90又は100分の80に相当する額

2 法第51条の3第1項の特例特定入所者介護サービス費の額は、法第51条の2第2項に規定する額とする。

(特例地域密着型介護サービス費の額)

第21条の2 法第42条の3第2項に規定する特例地域密着型サービス費の額は、当該地域密着型サービスについて、法第42条の2第2項各号の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額の100分の90又は100分の80に相当する額とする。

(特例介護予防サービス費の額)

第22条 法第54条第3項に規定する特例介護予防サービス費の額は、当該介護予防サービスについて法第53条第2項各号の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該介護予防サービスに要した費用(通所介護等に要した費用については、施行規則第84条第1号イからニまでに該当する経費を除き、短期入所生活介護等に要した費用については、施行規則第84条第2号イからニまでに該当する経費を除き、特定施設入所者生活介護に要した費用については、施行規則第84条第3号イ及びロに該当する経費を除く。)の額を超えるときは、当該現に介護予防サービスに要した費用の額とする。)の100分の90又は100分の80に相当する額とする。

2 法第61条の3第1項の特例特定入所者介護予防サービス費の額は、法第61条の2第2項に規定する額とする。

(特例介護予防サービス計画費の額)

第23条 法第59条第2項に規定する特例介護予防サービス計画費の額は、当該介護予防支援について法第58条第2項の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該介護予防支援に要した費用の額を超えるときは、当該現に介護予防支援に要した費用の額とする。)とする。

(特例地域密着型介護予防サービス費の額)

第23条の2 法第54条の3第2項に規定する特例地域密着型介護予防サービス費の額は、法第54条の2第2項各号の厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額の100分の90又は100分の80に相当する額とする。

(居宅介護(介護予防)サービス費等の償還払いによる申請)

第24条 被保険者が法第41条第1項、第42条第1項、第42条の2第1項、第42条の3第1項、第46条第1項、第47条第1項、第48条第1項、第49条第1項、第53条第1項、第54条第1項、第54条の2第1項、第54条の3第1項、第58条第1項、第59条第1項、第61条の2第1項及び第61条の3第1項の支給を償還払いにより受ける場合は、様式第26号により町長に申請するものとする。

2 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、速やかに様式第38号により当該被保険者に通知するものとする。

(特例居宅介護(介護予防)サービス費等の受領委任)

第25条 被保険者は、法第42条第1項、第47条第1項、第54条第1項及び第59条第1項の支給の受領を委任する場合は、様式第27号により町長に申請するものとする。

(居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給の申請)

第26条 被保険者は、法第44条第1項及び第56条第1項に規定する福祉用具購入費の支給の申請書は、様式第28号によるものとする。

2 町長は、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給又は不支給を決定したときは、速やかに様式第38号により当該被保険者に通知するものとする。

(居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給の申請)

第27条 被保険者は、法第45条第1項及び第57条第1項に規定する住宅改修費の支給の申請書は、様式第29号によるものとする。

2 町長は、居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給又は不支給を決定したときは、速やかに様式第38号により当該被保険者に通知するものとする。

(高額介護(介護予防)サービス費の支給の申請)

第28条 被保険者が、法第51条第1項及び第61条第1項の支給を受けようとするときは、様式第30号に被保険者証と領収証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、前項の支給又は不支給を決定したときは、速やかに様式第38号により当該被保険者に通知するものとする。

(高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給の申請)

第28条の2 被保険者が、法第51条の2第1項及び法第61条の第1項の規定により高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給を受けようとするときは、様式第38号の2により町長に申請するものとする。

2 町長は、前項の規定による申請があったときは、これを審査し、申請者に対して様式第38号の3を交付するものとする。ただし、当該被保険者が千葉県後期高齢者医療広域連合及び睦沢町国民健康保険の被保険者である場合は、当該様式の交付を省略することができる。

3 町長は、千葉県国民健康保険団体連合会又は医療保険者から高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給額の計算に係る結果の通知を受けたときは、様式第38号の4により当該被保険者に通知するものとする。

(高額介護サービス費等の基準収入額の適用申請)

第28条の3 施行規則第83条の2の3及び第97条の2の2の申請書は、様式第38号の5によるものとする。

2 町長は前項の申請書が提出されたときは、これを審査し、適用の可否を決定したときは、様式第38号の6により通知するものとする。

(特例特定入所者介護サービス費等の申請)

第29条 被保険者が、第51条の3第1項及び第61条の3第1項に規定する支給を受ける場合は、様式第31号に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、負担限度額の承認をしたときは、速やかに介護保険負担限度額認定証及び様式第36号の通知書を当該被保険者に交付するものとする。ただし、不承認としたときは、様式第36号の通知書のみを交付する。

3 前項の認定証の有効期限は、申請のあった日の属する年度の翌年度の6月30日までとする。ただし、第1項の申請が、4月から6月までの間に行われた場合は、申請のあった日の属する年度の6月30日までとする。

(旧措置入所者の特定入所者介護サービス費の支給の申請)

第30条 被保険者が、施行法第13条第5項の支給を受けようとするときは、様式第32号に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、特定負担限度額の承認をしたときは、速やかに介護保険特定負担限度額認定証及び様式第37号の通知書を当該被保険者に交付するものとする。ただし、不承認としたときは、様式第37号の通知書のみを交付するものとする。

3 前条第3項の規定は、前項本文について準用する。

(特定入所者介護サービス費等の差額の支給の申請)

第31条 被保険者が、第29条及び第30条の規定による特定入所者介護サービス費等を償還払いにより支給を申請する様式は、様式第33号によるものとし、被保険者証と領収証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、前項の承認又は不承認の決定をしたときは、速やかに様式第36号又は第37号により当該被保険者に通知するものとする。

(利用者負担額の減免の申請)

第32条 法第50条、第60条、施行規則第83条及び第97条の規定により減免を受けようとする被保険者は、様式第34号の申請書に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、利用者負担額の減免を承認したときは、速やかに利用者負担額減額(免除)認定証及び様式第36号の通知書を交付するものとする。ただし、不承認としたときは、様式第36号の通知書のみを交付するものとする。

3 第29条第3項の規定は、前項本文について準用する。

(利用者負担額の減免の申請(旧措置入所者))

第33条 施行法第13条第3項の旧措置入所者が前条の減免を申請する様式は、様式第35号によるものとし、被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。

2 町長は、利用者負担額の減免を承認したときは、速やかに利用者負担額減額(免除)認定証(旧措置者)及び様式第37号の通知書を交付するものとする。ただし、不承認としたときは、様式第37号の通知書のみを交付するものとする。

3 第29条第3項の規定は、前項本文について準用する。

(利用者負担額の減免等の取消し)

第34条 町長は、偽り、その他不正の行為により第29条から前条までの規定に基づく減免を受けた被保険者があることを発見したときは、直ちに当該減免を取消し、当該被保険者がその取消の日の前日までに減免によりその支払を免れた額について、期限を付して当該被保険者から返還させるものとする。

(居宅介護サービス費等の額の特例)

第35条 法第50条に規定する介護給付の割合は、100分の80を超え100分の100以下の範囲内において町長が認めた割合とする。

(介護予防サービス費等の額の特例)

第36条 法第60条に規定する予防給付の割合は、100分の80を超え100分の100以下の範囲内において町長が認めた割合とする。

(受給資格証明書)

第37条 町長は、要介護認定又は要支援認定を受けている被保険者(以下「要介護被保険者等」という。)が他市町村へ転出する場合は、様式第39号の証明書を当該要介護被保険者等に交付するものとする。

第5章 賦課・収納

(保険料に関する申告)

第38条 条例第10条の申告書は、様式第40号によるものとする。

(保険料額等の通知)

第39条 法第131条の普通徴収及び法第136条第1項の特別徴収に係る被保険者への通知は、様式第50号又は様式第41号によるものとする。ただし、法第140条の仮徴収を決定した場合の通知は、様式第41号の2により当該被保険者に通知するものとする。

2 町長は、保険料額、特別徴収額若しくは仮徴収の額を変更し、又は特別徴収を中止する場合は、様式第42号により当該被保険者へ通知するものとする。

(保険料の徴収猶予及び減免)

第40条 条例第8条第2項及び条例第9条第2項の申請書は、様式第43号によるものとする。

2 町長は、保険料の減免又は徴収猶予の承認又は不承認を決定したときは、速やかに様式第44号又は様式第45号により当該被保険者に通知するものとする。

(保険料の減免の取消し)

第41条 町長は、偽りその他不正行為により保険料の減免を受けた被保険者があるときは、ただちに当該保険料の減免を取消し、当該被保険者がその取消しの日の前日までに減免により、その支払いを免れた額について期限を付して、当該被保険者から返還させるものとする。

2 町長は、前項の決定をしたときは、様式第46号により当該被保険者に通知するものとする。

(保険料の徴収猶予の取消し)

第42条 町長は、保険料の徴収猶予を受けた被保険者が、次の各号の一に該当する場合には、その徴収猶予の全部又は一部を取消し、当該被保険者から返還させなければならない。

(1) 徴収猶予を受けた被保険者の資力その他の事情が変化したため、徴収猶予することが不適当であると認められるとき

(2) 偽り、その他不正行為により徴収猶予を受けたと認められるとき

2 町長は、前項の決定をしたときは、速やかに様式第47号により当該被保険者に通知するものとする。

(保険料の還付)

第43条 法第139条第2項に規定する保険料の還付は、様式第48号により当該被保険者に通知して行うものとする。

(保険料の充当)

第44条 町長は、法第139条第3項に規定する保険料の充当をしたときは、様式第49号により当該被保険者に通知するものとする。

(保険料の納付)

第45条 法第132条に規定する第1号被保険者が、保険料を町長の指定する金融機関(以下「指定金融機関」という。)又は町窓口で納付する場合は、様式第50号により納付するものとする。

2 前項に規定する被保険者が、保険料を指定金融機関の口座振替により納付する場合は、様式第51号の依頼書を指定金融機関に提出しなければならない。

3 前項の場合、口座振替が不能となった場合には、町長は、当該被保険者に様式第52号により通知しなければならない。

4 町長は、被保険者が保険料を町窓口において納付した場合には、様式第53号の領収証書を交付するものとする。ただし、第1項の場合は、この限りではない。

(保険料の納付の証明)

第46条 保険料の納付の証明を受けようとする被保険者は、様式第54号により申請しなければならない。

2 前項において、保険料の納付が確認された場合には、町長は、様式第55号により証明するものとする。

第47条 第38条から前条までのほか、賦課・収納について必要な文書の様式は、次の表のとおりとする。

文書の種類

様式

介護保険料減免・徴収猶予調書

様式第56号

第6章 滞納

(保険給付の支払方法の変更)

第48条 町長は、法第66条第1項又は第2項の支払方法変更の記載を行おうとするときは、様式第57号により当該被保険者に通知し弁明の機会を付与するものとする。

2 町長は、支払方法変更の記載をすることとしたときは、様式第58号により当該被保険者に通知するものとする。

(保険給付の支払の一時差止)

第49条 町長は、法第67条第1項又は第2項により保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めることとしたときは、様式第59号により当該被保険者に通知するものとする。

(一時差止に係る保険給付額からの滞納保険料の控除の通知)

第50条 法第67条第3項の通知は、様式第60号によるものとする。

(給付額減額等の通知等)

第51条 町長は、法第69条第1項本文の給付額減額等の記載を行うこととしたときは、様式第61号により当該被保険者に通知するものとする。

2 法第69条第1項ただし書の規定に基づき給付額減額の措置の免除を受けようとする被保険者は、様式第62号により町長に申請するものとする。

(保険給付の支払方法の変更の終了)

第52条 法第66条第3項の規定に基づき保険給付の支払方法の変更の終了を受けようとする被保険者は、様式第63号により町長に申請するものとする。

(医療保険者への滞納保険料の照会)

第53条 施行規則第110条第2項の通知は、様式第64号によるものとする。

(保険給付の支払の一時差止等の予告)

第54条 町長は、法第68条第1項の保険給付差止の記載を行おうとするときは、様式第65号により当該被保険者に通知し、弁明の機会を付与するものとする。

2 町長は、保険給付差止の記載をすることとしたときは、様式第66号により当該被保険者に通知するものとする。

(滞納保険料の督促)

第55条 町長は、現に保険料を滞納している被保険者に対し、様式第67号により督促するものとする。

第7章 雑則

第56条 条例第11条から第15条までの規定により過料を科する場合、町長は、様式第68号の過料処分通知書によりその旨を通知し、納入通知書により徴収する。

(施行期日)

この規則は、平成12年4月1日から施行する。

(平成12年9月30日規則第17号)

この規則は、公布の日から施行し、平成12年8月1日から適用する。

(平成12年12月28日規則第30号)

この規則は、平成13年1月6日から施行する。

(平成17年3月31日規則第8号)

この規則は、平成17年4月1日から施行する。

(平成17年10月1日規則第17号)

1 この規則は、平成17年10月1日から施行する。

2 この規則の施行期日前において、既に介護保険被保険者証の交付を受けている者に係る被保険者証の有効期間は、当該被保険者証に記載されている有効期限とする。

(平成18年3月31日規則第2号)

1 この規則は、平成18年4月1日から施行する。

2 この規定の条文中、新介護保険法第32条から第34条まで及び第4章第4節の規定は、平成19年3月31日まで適用しない。

(平成19年3月13日規則第3号)

この規則は、平成19年4月1日から施行する。

(平成20年3月11日規則第6号)

この告示は、平成20年4月1日から施行する。

(平成22年1月26日規則第1号)

この規則は、公布の日から施行する。

(平成25年3月5日規則第1号)

この規則は、公布の日から施行する。

(平成25年5月31日規則第25号)

この規則は、公布の日から施行する。

(平成27年7月24日規則第25号)

この規則は、平成27年8月1日から施行する。

(平成27年12月28日規則第26号)

この規則は、平成28年1月1日から施行する。

(平成28年2月8日規則第5号)

この規則は、平成28年4月1日から施行する。

(平成28年3月25日規則第10号)

(施行期日)

1 この規則は、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 行政庁の処分その他の行為又は不作為についての不服申立てに関する手続であってこの規則の施行前にされた行政庁の処分その他の行為又はこの規則の施行前にされた申請に係る行政庁の不作為に係るものについては、なお従前の例による。

3 この規則の施行の際、第1条の規定による改正前の睦沢町情報公開条例施行規則、第2条の規定による改正前の睦沢町個人情報保護条例施行規則、第4条の規定による改正前の睦沢町財務規則、第5条の規定による改正前の睦沢町税条例施行規則、第6条の規定による改正前の睦沢町国民健康保険税に関する文書の様式を定める規則、第7条の規定による改正前の睦沢町子ども手当事務処理規則、第8条の規定による改正前の睦沢町子ども医療費の助成に関する規則、第9条の規定による改正前の睦沢町老人福祉法施行規則、第10条の規定による改正前の老人福祉法に基づく措置に要する費用の徴収に関する規則、第11条の規定による改正前の睦沢町老人医療事務取扱規則、第12条の規定による改正前の睦沢町補装具費の支給に関する規則、第13条の規定による改正前の睦沢町地域生活支援事業実施規則、第14条の規定による改正前の睦沢町指定特定相談支援事業者及び指定障害児相談支援事業者の指定等に関する規則、第15条の規定による改正前の睦沢町意思疎通支援事業実施規則、第16条の規定による改正前の睦沢町日常生活用具給付事業実施規則、第17条の規定による改正前の睦沢町移動支援事業実施規則、第18条の規定による改正前の睦沢町地域活動支援センター事業実施規則、第19条の規定による改正前の睦沢町知的障害者職親委託制度事業実施規則、第20条の規定による改正前の睦沢町日中一時支援事業実施規則、第21条の規定による改正前の睦沢町障害者自動車運転免許取得費助成事業実施規則、第22条の規定による改正前の睦沢町身体障害者用自動車改造費助成事業実施規則、第23条の規定による改正前の睦沢町障害者グループホーム等入居者家賃助成金支給規則、第24条の規定による改正前の睦沢町重度心身障害者(児)医療費支給規則、第25条の規定による改正前の睦沢町介護保険条例施行規則、第26条の規定による改正前の睦沢町指定介護予防支援事業所の指定等に関する規則及び第27条の規定による改正前の睦沢町低体重児の届出及び養育医療の給付等に関する規則に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、当分の間、所要の修正を加え、なお使用することができる。

(平成29年12月19日規則第11号)

この規則は、公布の日から施行する。

(令和2年3月19日規則第5号)

この規則は、令和2年4月1日から施行する。

(令和4年6月13日規則第12号)

(施行期日)

1 この規則は、公布の日から施行し、令和4年4月1日から適用する。

(経過措置)

2 この規則の施行の際現にあるこの規則による改正前の様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

別表(第5条関係)

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様式番号

様式名

様式第1号

介護保険資格取得・異動・喪失届

様式第2号

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

様式第3号

介護保険被保険者証交付申請書

様式第4号

介護保険被保険者証等再交付申請書

様式第5号

理由書

様式第6号

介護保険他住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票

様式第7号

介護保険被保険者資格職権処理調査票

様式第8号

介護保険他市町村住所地特例者連絡票

様式第9号

介護保険住所地特例対象施設変更通知書

様式第10号

介護保険住所地特例対象施設退所(居)通知書

様式第11号

介護保険住所地特例対象施設入所(居)者名簿

様式第12号

介護保険他市町村住所地特例者名簿

様式第13号

介護保険住所地特例被保険者台帳

様式第14号

介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

様式第14号の2

介護保険要介護認定・要支援認定申請取消届

様式第15号

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

様式第15号の2

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請取下届

様式第16号

介護保険サービスの種類指定変更申請書

様式第17号の1

介護保険要介護認定訪問調査嘱託書

様式第17号の2

介護保険要介護認定訪問調査依頼書

様式第18号

介護保険主治医意見書提出依頼書

様式第19号

介護保険診断命令書

様式第20号

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

様式第21号

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

様式第22号

介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書

様式第23号

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

様式第23号の2

介護保険要介護認定・要支援認定取消届

様式第24号

介護保険サービス種類指定結果通知書

様式第25号

介護保険要介護状態区分変更通知書

様式第25号の2

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

様式第25号の3

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

様式第25号の4

(介護予防)小規模多機能型居宅介護に係る居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

様式第26号

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書

様式第27号

介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費支給申請書

様式第28号

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

様式第29号

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

様式第30号

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

様式第31号

介護保険負担限度額認定申請書

様式第32号

介護保険特定負担限度額認定申請書

様式第33号

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

様式第34号

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

様式第35号

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

様式第36号

介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除決定通知書

様式第37号

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書

様式第38号

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費、居宅介護(介護予防)住宅改修費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(介護予防)サービス費支給(不支給)決定通知書

様式第38号の2

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

様式第38号の3

睦沢町介護保険 自己負担額証明書

様式第38号の4

高額介護合算療養費等支給(不支給)決定通知書

様式第38号の5

介護保険基準収入額適用申請書

様式第38号の6

介護保険高額介護(介護予防)サービス費負担区分決定通知書

様式第39号

介護保険受給資格証明書

様式第40号

保険料に関する申告書

様式第41号

介護保険料額決定通知書兼特別徴収開始通知書

様式第41号の2

介護保険料特別徴収開始通知書(仮徴収)

様式第42号

納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼〔特別徴収(仮徴収)変更通知書、特別徴収中止通知書〕

様式第43号

介護保険料減免・徴収猶予申請書

様式第44号

介護保険料減免決定通知書

様式第45号

介護保険料徴収猶予決定通知書

様式第46号

介護保険料減免取消通知書

様式第47号

介護保険料徴収猶予取消通知書

様式第48号

介護保険料還付(充当)通知書

様式第49号

介護保険料充当通知書

様式第50号

介護保険料納入通知書

様式第51号

介護保険料口座振替依頼書

様式第52号

介護保険料口座振替不能通知書

様式第53号

介護保険料領収証書

様式第54号

介護保険料納付証明申請書

様式第55号

介護保険料納付証明書

様式第56号

介護保険料減免・徴収猶予調書

様式第57号

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書

様式第58号

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書

様式第59号

介護保険給付の支払一時差止通知書

様式第60号

介護保険滞納保険料控除通知書

様式第61号

介護保険給付額減額通知書

様式第62号

介護保険給付額減額免除申請書

様式第63号

介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

様式第64号

介護保険要介護認定等申請受理通知書

様式第65号

介護保険給付の支払一時差止等予告通知書

様式第66号

介護保険給付の支払一時差止等処分通知書

様式第67号

督促状

様式第68号

過料処分通知書

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睦沢町介護保険条例施行規則

平成12年3月31日 規則第2号

(令和4年6月13日施行)

体系情報
第8編 生/第2章 保険・年金/第2節 介護保険
沿革情報
平成12年3月31日 規則第2号
平成12年9月30日 規則第17号
平成12年12月28日 規則第30号
平成17年3月31日 規則第8号
平成17年10月1日 規則第17号
平成18年3月31日 規則第2号
平成19年3月13日 規則第3号
平成20年3月11日 規則第6号
平成22年1月26日 規則第1号
平成25年3月5日 規則第1号
平成25年5月31日 規則第25号
平成27年7月24日 規則第25号
平成27年12月28日 規則第26号
平成28年2月8日 規則第5号
平成28年3月25日 規則第10号
平成29年12月19日 規則第11号
令和2年3月19日 規則第5号
令和4年6月13日 規則第12号