様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　

　睦沢町長　　　　　　　　　　様

事業者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　  　
電　話　　　　　　　　　　　　

　　年度睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金変更交付申請書

　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　号をもって交付決定を受けた補助金について、当該決定の額及びその内容を変更したいので、睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金交付要綱第7条第2項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　事業の名称(注)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業

2　補助事業の目的及び内容

3　補助事業の完了予定期日

4　変更の理由

5　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　変更前補助事業に要する経費　　　　　　　　円
　　　　変更後補助事業に要する経費　　　　　　　　円
　　　　増減(△)補助事業に要する経費　　　　　　　円

6　交付申請額の算出方法等　　　　　　別紙のとおり

7　その他

(注)　事業の名称は、睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金交付要綱第3条に掲げられている事業名を記入すること。