様式第1号(第6条関係)

年　　月　　日　
　睦沢町長　　　　　　　　　　様

事業者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金交付申請書

　　　年度睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業について、補助金の交付を受けたいので、睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　 事業の名称（注）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業
2　 事業の目的及び内容　　
3　 事業の完了予定期日　　
4　 交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　 　　　　　　　　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　円
5　 交付申請額の算出方法等　　　　　　別紙のとおり
6　 補助金代理受領制度　　　　活用する　　・　　活用しない
7　 その他

(注)　事業の名称は、睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金交付要綱第3条に掲げられている事業名を記入すること。

添付書類

住宅耐震診断補助事業
（１）世帯全員の住民票
（２）世帯全員の町税（国民健康保険税等を含む。）の納税証明書
（３）登記事項証明書等（対象住宅の建築年月日及び所有者が分かるもの）
（４）賃貸借契約書の写し（対象住宅を借りている場合）
（５）補助対象経費に係る見積書の写し
（６）住宅の配置図、平面図及び立面図
（７）耐震診断者の免許証の写し
（８）その他町長が必要と認める書類

住宅耐震改修補助事業
（１）世帯全員の住民票
（２）世帯全員の町税（国民健康保険税等を含む。）の納税証明書
（３）登記事項証明書等（対象住宅の建築年月日及び所有者が分かるもの）
（４）賃貸借契約書の写し（対象住宅を借りている場合）
（５）耐震診断結果の写し
（６）補助対象経費に係る見積書の写し
（７）工事内容を明らかにする図面及び仕様書
（８）施工事業者の免許証の写し
（９）その他町長が必要と認める書類

※添付書類（１）及び（２）については、「個人情報の閲覧に係る同意書（様式
第２号）」を提出し、町長が公簿等により確認できるときは、添付を省略することができます。