様式第12号(第10条関係)
年　　月　　日　

委任状

　睦沢町長　　　　　　　　　様

委任者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　  　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号をもって補助金の確定通知を受けた睦沢町住宅耐震診断・耐震改修事業補助金の請求及び受領に関する一切の権限を下記の者に委任します。

記

受任者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名