様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日
特定地域合併処理浄化槽設置申請書
　　睦沢町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　)　　　　　　

　　睦沢町特定地域合併処理浄化槽の整備に関する条例第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記
1	浄化槽使用者名	　	
2	世帯人数	　　　　　　　　　　人	
3	住宅所有者名	　	
4	建築床面積	　　　　　　　　　　m2	
5	土地所有者名	　	
6	設置場所	睦沢町　　　　　　　　　　番地	
7	放流先	側溝　　　河川　　　その他(　　　　)	
8	建物の用途	専用住宅　店舗兼任宅　事業所等(　　　　)	
9	建物の工種別	新築　　増築　　改築　　移転　　改造	
10	既設処理方法	汲み取り　単独浄化槽　合併浄化槽　その他	
11	給水の種別	水道　井戸水　水道井戸水の併用　その他	
12	設置希望年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　※　7～11は、該当するところに○印をつけること。
13　 添付書類
　 (1)　世帯全員の住民票の写し
　 (2)　世帯全員の納税証明書
　 (3)　平面図（計画嵩と浄化槽設置位置がわかるもの）