様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日
特定地域合併処理浄化槽設置申請書
　　睦沢町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　)　　　　　　

　　睦沢町特定地域合併処理浄化槽の整備に関する条例第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記
1	浄化槽使用者名	　	
2	世帯人数	　　　　　　　　　　人	
3	住宅所有者名	　	
4	建築床面積	　　　　　　　　　　m2	
5	土地所有者名	　	
6	設置場所	睦沢町　　　　　　　　　　番地	
7	放流先	側溝　　　河川　　　その他(　　　　)	
8	建物の用途	専用住宅　店舗兼任宅　事業所等(　　　　)	
9	建物の工種別	新築　　増築　　改築　　移転　　改造	
10	既設処理方法	汲み取り　単独浄化槽　合併浄化槽　その他	
11	給水の種別	水道　井戸水　水道井戸水の併用　その他	
12	設置希望年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　※　7～11は、該当するところに○印をつけること。
13　 添付書類
　 (1)　世帯全員の住民票の写し
　 (2)　転入者にあたっては転入前の市町村における世帯全員の納税証明書
　 (3)　平面図（計画嵩と浄化槽設置位置がわかるもの）