様式第5号(第9条関係)

睦沢町浄化槽整備転換補助金実績報告書

年　　月　　日　　

　睦沢町長　　　　　　　　　　様

補助金対象者　 　　　　　　　　　　　　 
住　所　　　　　 　　　　    　
　　氏　名　　　　　　 　　　　　

　　　　年　　月　　日付け睦沢町指令第　　号　　で補助金交付決定のあった睦沢町浄化槽整備に伴う転換補助金を次のとおり完了したので、睦沢町補助金等交付規則第12条の規定により報告します。

記

1　補助金交付決定額　 　金　　　　　　　　　　円

2　事業完了年 月 日　　		　年　　月　　日

3　添付書類　　　　
(1)	　工事写真(着工前から完了まで)
(2)	　工事費請求書又は領収書の写し
(3)	　汚泥抜取り費の領収書の写し
(4)	　本体の処分が確認できるもの(マニフェスト)