様式第1号(第4条関係)

補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　睦沢町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　 　　　　    　
電話番号　　　　　　　 　　　　　

　　　年度において、下記のとおり睦沢町浄化槽整備に伴う転換補助事業を実施したいので、睦沢町補助金交付規則第3条の規定により、補助金　　　　　円の交付を申請します。

記

1　工事種別　 ・単独浄化槽

　　　　　　　・くみ取り式

              ・配管工事

2　工事場所　　睦沢町　　　　　　

3　工事着工予定　　　　年　月　日

4　工事完成予定　　　　年　月　日

5　添付書類
(1)　工事場所の案内図、平面図、排水系統図及び建築物の配置図
　(2)　工事見積書
　　　　　　　　　　・単独浄化槽：単独浄化槽の撤去処分、くみ取り等
　　　　　　　　　　・くみ取り式：便器の撤去、床の撤去、くみ取り等
　　　　　　　　　　・配　　　管：配管の撤去処分、設置の配管材料等
　(3)　その他町長が必要と認める書類