様式第1号(第8条関係)

広報むつざわ有料広告掲載申込書

　　年　　月　　日　

睦　沢　町　長　様
住所
代表者名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　

　「広報むつざわ」に次のとおり広告を掲載したいので、広告原稿案を添えて申し込みます。

1　掲載希望回数　　　回
2　掲載希望年月及び掲載枠数
年	月別	月	月	月	月	月	月	
	枠	　	　	　	　	　	　	
	月別	月	月	月	月	月	月	
	枠	　	　	　	　	　	　	
　※枠欄には①印（縦50ミリメートル×横85ミリメートル）又は　　　　　　　　②印（縦50ミリメートル×横170ミリメートル）を記入してください。
3　広告の内容 
4　連絡先 (１) 担当者部署・氏名 
(２) ＴＥＬ
 (３) ＦＡＸ
 (４) Ｅメール