様式第1号(第5条関係)
　	合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書	

年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　　　
電話　　(　　)　　　　　　　　

　　　　　年度において次のとおり合併処理浄化槽整備事業を実施したいので、睦沢町補助金等交付規則第3条の規定により合併処理浄化槽設置整備事業補助金　　　　　　　円の交付を申請します。

記

　1　設置場所　　睦沢町　　　　　　　　　　　　　　　
　2　住所等所有者　　1　本人　2　共有(　)人　3　その他(　　　)
　3　工事着工予定　　　　　　　年　　月　　日
　4　工事完了予定　　　　　　　年　　月　　日
　5　添付書類
　　(1)　世帯全員の住民票の写し
　　(2)　転入者にあたっては転入前の市町村における世帯全員の納税証明書
　　(3)　設置場所の案内図、平面図及び排水系統図
(4)　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し及び建築工事届の写し
　　(5)　浄化槽概要書の写し
　　(6)　住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
　　(7)　工事見積書の写し
　　(8)　合併浄化槽の構造図
　　(9)　工事請負契約書の写し
　　(10) 当該浄化槽が国庫補助指針に適合していることを示す書類(登録証の写し及び管理票)
　　(11) 機能保証制度に基づき保証登録されていることを示す書類
　　(12) その他町長が必要と認める書類