様式第5号(第8条関係)
　	年度合併処理浄化槽設置整備事業実績報告書	

年　　月　　日
　　睦沢町長　　　　　様

　申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　
電　話　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け睦沢町指令第　　号により交付決定のあった合併処理浄化槽設置整備事業を次のとおり完了したので、睦沢町補助金等交付規則第12条の規定により報告します。
記

　1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円　
　
2　事業完了年月日　　　　令和　　年　　月　　日　
　
3　添付書類
（1）	浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合は、自ら行うことができることを証明する書類)
　　(2)　 浄化槽法定検査依頼書の写し
　　(3)　工事写真(浄化槽設備士が実地に監督していることを証するもの・基礎工事の状況を示すもの・据付工事の状況を示すもの・かさ上げの状況を示すもの)
　　(4)　施行結果報告書及び工事完成平面図
　　(5)　工事費請求書又は領収書の写し
　　(6)　法第7条に係る費用を納付したことを証する書面
　　(7)　法第10条を遵守することを誓約する書面
　　(8)　法第11条に係る受験を誓約したことを証する書面
　　(9)　その他町長が必要と認める書面