様式第１号（第６条関係）
睦沢町住宅リフォーム補助金交付申請書
令和　　年　　月　　日

睦沢町長　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　下記のとおり住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、睦沢町住宅リフォーム補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
住宅の所有者	住　　　　　所		
	フ　リ　ガ　ナ		
	氏　　　　　名		
	電　話　番　号		
町内施工業者	住　　　　　所	
（町内に本店を有する法人にあっては、その所在地）	
	氏　　　　　名	
（町内に本店を有する法人にあっては、その名称及び代表者氏名）	
	電　話　番　号		
工 事 内 容		
工事予定金額	円（消費税及び地方消費税を除く。）	
工事予定期間	令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで	
補助金代理受領制度	利用する　　・　　利用しない	
添 付 書 類	（１）住民票の写し（世帯全員）
（２）世帯全員分の町税（国民健康保険税等を含む）の
納税証明書　
（３）リフォーム工事前の住宅状況を明らかにする写真
（４）リフォーム工事見積書の写し
（５）リフォーム工事の内容を明らかにする図面及び仕様書
※添付書類（１）及び（２）については、「個人情報の閲覧に係る同意書（様式第２号）」を提出し、町長が公簿等により確認できるときは、添付を省略することができます。