様式第２号（第６条関係）

個人情報の閲覧に係る同意書

令和　　年　　月　　日　　

睦沢町長　　　様

補助金交付申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

同居者　氏名　　　　　　　　　　　　　
同居者　氏名　　　　　　　　　　　　　
同居者　氏名　　　　　　　　　　　　　

睦沢町住宅リフォーム補助金の交付に必要な、下記の個人情報を貴職が職権で閲覧することに同意します。

個人情報の閲覧を同意する項目

１　住民票

２　町民税

３　固定資産税

４　軽自動車税

５　国民健康保険税

６　介護保険料

７　コミニティ・プラント使用料等