様式第６号（第１０条関係）

睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金実績報告書

年　　月　　日

　睦沢町長　　　　　　　様

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　年　　月　　日付け睦沢町指令第　　　号をもって睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付決定を受けた補助対象設備の導入が完了したので、睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により下記のとおり報告します。

記

補助金交付決定額	　　　　　　　　　　円	
工事完了日	　　　　年　　月　　日	
私の住民登録について町長が確認することに、
同意します。　　・　　同意しません。
※同意したときは、添付書類のうち６の提出は必要ありません。	

下記を確認し、該当するものに☑
□　補助対象設備は未使用品である。	
□　補助対象設備は各法令、制度、手続等に準拠し、設置等されている。	

（添付書類）
１　補助対象設備の概要（様式第６号別紙）
２　補助対象設備の設置費等の支払を証する書類及びその内訳書の写し
３　補助対象設備の設置状況が確認できる写真
４　補助対象設備が未使用品であることを確認できる書類の写し
５　補助対象設備を設置する住宅が第３条に該当することを証する書類
６　住民票の写し
７　その他町長が必要と認める書類

様式第６号別紙
補助対象設備の概要

定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
SII登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
工事完了日	　　　年　　月　　日	
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円