様式第１号（第６条関係）

睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付を受けたいので、睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
補助対象設備の種類
※該当設備に☑	□　定置用リチウムイオン蓄電システム
	
補助対象設備を導入する住宅等の所在地		
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	
補助対象設備の概要	別紙のとおり	
補助対象設備を設置する
建物等の種類別
	１　既存の住宅に補助対象設備を設置する。
２　未使用の補助対象設備が設置された住宅を取得する。
３　住宅の新築に併せて補助対象設備を設置する。
（２、３の場合　入居予定　　　　年　　月）	
補助対象設備を設置する
住宅等の所有者氏名
※集合住宅は専有部分		
※申請者と所有者が異なる場合は下記に所有者の署名をお願いします。
私は、私の所有する住宅に補助金申請者が睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金の交付対象となる設備を設置することについて、同意しています。

私の町税の納付状況について町長が確認することに
同意します。　　同意しません。　（該当するものに○）
※同意したときは、下記添付書類のうち　６　の提出は必要ありません。	
（添付書類）
１　補助対象設備の概要（様式第１号別紙）
２　補助対象設備の導入に係る経費の内訳が記載された契約書又は注文書等の写し
３　補助対象設備の技術仕様が確認できる書類（カタログ又は仕様書等）の写し
４　補助対象設備の設置予定図面
５　補助対象設備の設置工事着工前の現況写真
６　町に納付すべき税の納税証明書
７　その他町長が必要と認める書類

様式第１号別紙
補助対象設備の概要

定置用リチウムイオン蓄電システム
製造者名		
パッケージ型番		
SII登録年月日		
蓄電容量（kWh）		
住宅用太陽光発電設備	□あり（新設・既設）　※該当するものに○	
事業期間	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
補助対象経費
※消費税及び地方消費税を除く。	　　　　　　　　　　円