様式第３号(第６条関係)（電子入札）

一般競争入札参加資格確認申請書
年　　月　　日
　睦沢町長　様
住所　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　

一般競争入札参加資格確認申請書の提出について
　　一般競争入札に参加を希望しますので、下記のとおり関係資料を提出します。
　　なお、成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ないものでないこと並びに申請書類の内容について事実と相違ないことを誓約します。
記
　1　公告年月日
　2　業務名
　3　業務箇所
　4　入札参加資格確認申請書記載責任者・連絡者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　〔　　　〕
　5　資格確認申請事項
(1)　本店所在地	　	
(2)　専任配置予定の技術者氏名	　	
生年月日
(年齢)	
 (　   )	住所電話	　	
法令による免許
公告した資格のみ、取得年及び登録番号を記載すること。	　	
(3)　同種業務の実績	
業務名称等	業務名	　	
	発注機関名	　	
	業務場所	　	
	契約金額	　	
	履行期間	　	
	受注形態等	　単体　　　　　　　共同企業体	
業務概要等	規模等	　	
	技術的特記事項		

　留意事項
(1) 提出された申請書類のみでは入札参加資格を判断できないとき、記載責任者に連絡してヒアリングを行う場合がある。
(2) 業務概要等は、公告において明示した当該業務と同種の業務実績について的確に判断できる必要最小限の具体的項目を設定すること。
(3) 申請者は、支店長名で差し支えない。

証明資料
　　次の資料を添付すること。
(1)  主任技術者の資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し
　    (2)  同種業務の契約書かがみの写し(発注者、業務名、契約金額、履行期間、受注形態、延べ面積等が確認できるもので、当初契約のみでよい。)
　　

　申請書類及び添付書類確認項目表(必ず確認して提出すること。)
項目	確認欄	
(1)　専任で配置する者の資格者証及び社会保険標準報酬月額決定通知書の写し	　	
(2)　同種工事の契約書かがみの写し	　	
（3） 同種工事の完了を証する書類の写し		
(4)　特定建設業許可書の写し