様式第１号（第８条関係)
草刈機等借用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日
睦沢町長　　　　　　様

（申請者）団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号

下記のとおり草刈機等を借用したいので、睦沢町草刈機等の貸出しに関する要綱第８条第１項の規定により申し出ます。
なお、この申請書により草刈機等を借用したときは、貸出条件を遵守するとともに、誓約事項について自らの責任で誠実に対処することを誓約いたします。

草刈機等の種類		
作業の内容		
使用場所		
借用期間	　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日（　　日間）	
使用責任者	氏　名	
	住　所	
	連絡先	
操作講習受講	※ラジコン式草刈機借用の場合のみ記入
有　（氏名　　　　　　　　　　　　）　・　無	
誓約事項	(１)	草刈機等の使用及び管理について、善良な管理者の注意義務をもって適正に行います。
(２)	事故等で草刈機等を毀損し、又は亡失し、及び第三者に損害を与えた場合は、誠意を持って対処します。
(３)	その他睦沢町には一切迷惑をかけません。	
添付書類：使用場所を示す図面
受 付	貸付け	返却確認