様式第５号（第９条関係）

睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金
交付申請取下げ書

年　　月　　日

睦沢町長　　　　　　　様

届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　年　　月　　日付け睦沢町指令第　　　号をもって補助金の交付決定のあった睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金については、下記の理由により取り下げたいので、睦沢町住宅用設備等脱炭素化促進事業補助金交付要綱第９条の規定により届け出ます。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　円
　　（内訳）　家庭用燃料電池システム　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　定置用リチウムイオン蓄電システム　　　　　　　　　　円
　　　　　　　窓の断熱改修　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　電気自動車　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　プラグインハイブリッド自動車　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　Ｖ２Ｈ充放電設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　取下げの理由