別紙
睦沢町障害者グループホーム運営費補助金精算書
事業者名　　　　　　　　　　　　
1　補助金精算書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
対象者数	対象経費	補助基準額計

D	補助所要額
(CとDを比較して少ない額)

E	交付決定額

F	　　　差引過不足額

F－E	
	　対象経費の支出額
A	寄附金その他の収入額
B	差引額

C(A－B)					
　	　	　	　	　	　	　	　	
注　Dの補助基準額計欄には、2　対象者の内訳の合計額が入る。

2　対象者の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
人員配置区分	定員	障害支援区分	入居者氏名	利用延月数①	補助基準額②	国加算等の計③	合計
①×②－③	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　		
注1　入居者が月の途中で入退去した場合は、日割計算を行い、小数点以下第2位まで算出する (小数点第3位以下を切捨て)。
　　(例：3月1日～8月13日までの利用の場合、8月は13日÷31日＝0.419⇒0.41のため、5.41月となる。)
注2　区分の適用は、月の初日の世話人配置、定員及び障害程度区分によるものとする。
注3　「国加算等の計③欄」の欄には、共同生活援助サービス費、入院時支援特別加算、長期入院時支援特別加算、帰宅時支援加算、長期帰宅時支援加算及び人員配置加算の合計額を記入すること。