別紙
睦沢町障害者グループホーム運営費補助金所要額調書
事業者名　　　　　　　　　　　　
1　補助金所要額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
対象者数	対象経費	補助基準額計

D	補助所要額
(CとDを比較して少ない額)

E	備考	
	　　対象経費の支出予定額
A	　寄付金その他の収入予定額
B	差引額

C(A－B)				
　	　	　	　	　	　	　	
注1　Dの補助基準額計欄には2　対象者の内訳の合計額が入る。

2　対象者の内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
人員配置区分	定員	障害支援区分	入居者氏名	利用延月数①	補助基準額②	国加算等の計③	合計
①×②－③	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
　		　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
注1　入居者が月の途中で入退去した場合は日割計算を行い、小数点以下第2位まで算出する。(小数点第3位以下を切り捨て)
　　(例：3月1日～8月13日までの利用の場合、8月は13日÷31日＝0.419⇒0.41のため、5.41月となる。)
注2　区分の適用は月の初日の世話人配置、定員、障害程度区分によるものとする。
注3　「国加算等の計」の欄には、共同生活援助サービス費、入院時支援特別加算、長期入院時支援特別加算、帰宅時支援加算及び長期帰宅時支援加算、人員配置加算の合計額を記入すること。