様式第4号(第8条関係)

睦沢町障害者グループホーム運営費補助金交付請求書

令和　７年　３月 ３１日　

　睦沢町長　田中　憲一　様

住所　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　令和７年３月３１日付け睦沢町達第　　号-   で額の確定のあった令和６年度睦沢町障害者グループホーム運営費補助金を、睦沢町補助金等交付規則第15条の規定により、次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義