様式第7号(第9条関係)

子ども医療費助成金交付申請書

年　　月　　日　　

　睦沢町長　　　　　　　　　　様

(〒　　　　　　　　)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　子ども医療費の助成を受けたいので、睦沢町子ども医療費の助成に関する規則第9条第8項の規定に基づき申請します。

子ども氏名	　	
加入医療保険	名称	　	
	記号・番号	　	
	附加給付	　有・無
自己負担限度額　　　　　　　円　　　円未満切捨て	
診療月	　　　　　　　　　　　　　月分	
診療時間外の受診	有・無		
他制度適用	有・無	※学校の災害共済給付を受けられる場合は対象外です。
※有の場合は、下記のいずれかに○印を付けてください。
(ひとり親医療費・重度医療費・その他(　　　　))	
振込口座	銀行・農協・信用組合　　　　　　本店・支店・支所	
	口座番号	普通・当座	　	
	フリガナ	　	
	氏名