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介護保険に関する申請書・届出書一覧

介護保険に関する申請書や様式は、下記からダウンロードできます。

 

利用者の申請に関すること

 

1.  介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書〔PDF〕

要介護・要支援認定(新規・更新)を受けるための申請書です。

 

2. 要介護認定・要支援認定区分変更申請書〔PDF〕

心身の状態の変化により、現在受けている介護度を変更するための申請書です。

 

3.居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書〔PDF〕

介護保険を使って福祉用具を購入するための申請書です。

 

4.居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書〔PDF〕

介護保険を使って住宅改修をするための申請書です。

 

 

要介護認定等に係る資料提供について

 

 

5.要介護認定等に係る個人情報開示申出書(本人・介護者用)〔PDF〕

  本人又はご家族等の介護者が要介護認定等に係る被保険者に関する情報開示請求を行うための申請書です。

 

6.要介護認定等に係る個人情報提供申出書(事業者用)〔PDF〕

  介護保険事業者等がケアプランの作成にあたり要介護認定等に係る被保険者に関する情報提供申出を行うための申請書です。

 

その他

 

7.被保険者証等送付先変更願〔PDF〕  ・委任状〔PDF〕

被保険者以外の住所に書類の送付を希望される場合の届出書です。

 

8.被保険者証再交付申請書〔PDF〕

介護保険証等を紛失や破損した場合に再交付を受けるための申請書です。

 

介護サービス事業者用

 

9.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書〔PDF〕

 

10.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書〔PDF〕

 

11.住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票〔PDF〕

 

12.過誤申立書〔PDF〕

 

13.事故報告書

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