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指定地域密着型(介護予防)サービス(事業者向け情報)

事業者の指定申請手続きについて

1.指定(更新)申請

   ・指定申請書

   ・指定更新申請書

指定を受けようとする月の前月1日から15日までに提出ください。

 

2.付表書類

夜間対応型訪問介護 付表1-1

付表1-2

認知症対応型通所介護

(介護予防認知症対応型通所介護)

付表2-1

付表2-2

付表2-3

小規模多機能型居宅介護

(介護予防小規模多機能型居宅介護)

付表3-1

付表3-2

認知症対応型共同生活介護

(介護予防認知症対応型共同生活介護)

付表4
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6
地域密着型通所介護 付表7
療養通所介護 付表8
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表9-1

付表9-2

看護小規模多機能型居宅介護 付表10-1

付表10-2

 

3.添付書類

指定申請に係る添付書類一覧

 

様式1(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

 

様式2-1(管理者の経歴)

 

様式2-2(計画作成担当者の経歴)

 

様式3(事業所の平面図)

 

様式4(居室面積等一覧表)

 

様式5(設備・備品等に係る一覧表)

 

様式6(訪問サービス等の委託先)

 

様式7(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)

 

様式8(サービス提供実施単位一覧表)

 

様式9-1(法78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面)

 

様式9-2(法78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面)

 

様式10(介護支援専門員の氏名等)

 

様式11(運営推進会議の構成員)

 

様式12(利用届)

 

 

4.その他書類

変更届出書

申請事項に変更のあった日から10日以内に変更内容が分かる書類を添付の上、提出ください。

※従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表等は変更日の該当月のものを提出ください。

廃止(休止)届出書

再開届出書

事業を廃止又は休止しようとする日の1カ月前までに、又再開した日から10日以内に提出ください。

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