指定地域密着型（介護予防）サービス（事業者向け情報）

事業者の指定申請手続きについて

１．指定（更新）申請

　　　・指定申請書

　　　・指定更新申請書

指定を受けようとする月の前月１日から１５日までに提出ください。

 

２．付表書類

夜間対応型訪問介護	付表１－１ 付表１－２
認知症対応型通所介護 （介護予防認知症対応型通所介護）	付表２－１ 付表２－２ 付表２－３
小規模多機能型居宅介護 （介護予防小規模多機能型居宅介護）	付表３－１ 付表３－２
認知症対応型共同生活介護 （介護予防認知症対応型共同生活介護）	付表４
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表５
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表６
地域密着型通所介護	付表７
療養通所介護	付表８
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表９－１ 付表９－２
看護小規模多機能型居宅介護	付表１０－１ 付表１０－２

 

３．添付書類

・指定申請に係る添付書類一覧

 

・様式１（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）

 

・様式２－１（管理者の経歴）

 

・様式２－２（計画作成担当者の経歴）

 

・様式３（事業所の平面図）

 

・様式４（居室面積等一覧表）

 

・様式５（設備・備品等に係る一覧表）

 

・様式６（訪問サービス等の委託先）

 

・様式７（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）

 

・様式８（サービス提供実施単位一覧表）

 

・様式９－１（法７８条の２第４項各号に該当しないことを誓約する書面）

 

・様式９－２（法７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面）

 

・様式１０（介護支援専門員の氏名等）

 

・様式１１（運営推進会議の構成員）

 

・様式１２（利用届）

 

 

４．その他書類

・変更届出書

申請事項に変更のあった日から１０日以内に変更内容が分かる書類を添付の上、提出ください。

※従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表等は変更日の該当月のものを提出ください。

・廃止（休止）届出書

・再開届出書

事業を廃止又は休止しようとする日の１カ月前までに、又再開した日から１０日以内に提出ください。